Aktualizacja danychNowy członek
Imię/imiona*

Nazwisko*

PESEL*

Telefon kontaktowy*

Adres e-mail do korespondencji*

Adres pocztowy do korespondencji (ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowość, kod)*

Tytuł naukowy/zawodowy ^{(jeśli dotyczy)}
Proszę wybrać opcjęlekarzdiagnosta laboratoryjnypielęgniarka/położnastudentinny

Numer prawa wykonywania zawodu ^{(jeśli dotyczy)}

Specjalizacja ^{(jeśli dotyczy)}
Proszę wybrać opcjępołożnictwo i ginekologiapatomorfologiaginekologia onkologicznaonkologiamedycyna rodzinnainna
Adres praktyki lekarskiej ^{(jeśli dotyczy)}

Dane do faktury (NIP) ^{(jeśli dotyczy)}

potwierdzam moją wolę bycia członkiem Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy z siedzibą w Krakowie, wpisanego do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przez Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000143549, NIP: 6751266658 (dalej: „Towarzystwo” lub „PTKiPSM”).

Jednocześnie w związku z powyższym:

• 1. zobowiązuję się stosować do postanowień Statutu Towarzystwa, w szczególności regularnie uiszczać składkę członkowską;

• 2. zobowiązuję się – w miarę możliwości – aktywnie uczestniczyć w działalności Towarzystwa i przyczyniać się do realizacji celów statutowych i zadań Towarzystwa;

• 3. przyjmuję do wiadomości, że zgodnie ze statutem Towarzystwa członkostwo w PTKiPSM nabywa się na podstawie uchwały Zarządu o przyjęciu zgłoszonej kandydatury; warunkiem rozpatrzenia przez Zarząd kandydatury jest wcześniejsze opłacenie przez kandydata składki członkowskiej za bieżący rok;

• 4. wyrażam zgodę na kierowanie wszelkiej korespondencji kierowanej do mnie przez władze PTKiPSM w związku z moim członkostwem w Towarzystwie na adres e-mail wskazany powyżej oraz przyjmuję do wiadomości, że wiadomość wysłana w ten sposób będzie traktowana jako skutecznie doręczona;

• 5. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo oraz potwierdzam fakt zapoznania się z Klauzulą Informacyjną RODO PTKiPSM;

• 6. wyrażam zgodę na kierowanie do mnie informacji edukacyjnych, szkoleniowych oraz bieżących komunikatów od Towarzystwa oraz partnerów Towarzystwa;

• 7. wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych w postaci w szczególności imienia, nazwiska, tytułu naukowego/zawodowego oraz adresu praktyki lekarskiej w publicznym rejestrze kolposkopistów zrzeszonych przy PTKiPSM, dostępnym na stronie internetowej Towarzystwa (dotyczy lekarzy - Certyfikowanych Kolposkopistów PTKiPSM oraz Certyfikowanych Kolposkopistów Zabiegowych PTKiPSM, posiadających aktualny certyfikat PTKiPSM).

Opłać składkę